Inicialmente, a depender do cálculo (tamanho, posição) e dos sintomas do paciente, a terapia expulsiva medicamentosa pode ser instituída. Através da administração de medicamentos específicos, tenta-se facilitar a expulsão do cálculo. Este tratamento pode durar alguns dias e sua reavaliação periódica é obrigatória. Frente a qualquer sinal de falha do tratamento (dor persistente, não progressão do cálculo), deve-se optar por um tratamento intervencionista.
A indicação da estratégia de tratamento intervencionista vai depender da composição do cálculo, da sua dureza, da localização e dos sintomas.
A Ureterolitotripsia a Laser é uma opção de tratamento cirúrgico endourológico (minimamente invasivo) em que se utiliza do acesso pela uretra com um aparelho bastante fino (ureteroscópio). Através de uma fibra de Holmium Laser, é realizada a fragmentação e pulverização do cálculo. Trata-se de um procedimento bastante eficaz, com excelente taxa de resolutividade. Sua indicação depende do tamanho e localização do cálculo.
Para cálculos de ureter médio e baixo, normalmente utiliza-se o aparelho semi rígido, com grande taxa sucesso. É realizado sob anestesia geral, em centro cirúrgico. Apesar de ser considerada uma cirurgia, não há quaisquer cortes, pois é similar a uma endoscopia. Ao fim, o paciente pode ou não ter de ficar com um cateter duplo J, que será dentro do tempo estipulado pelo urologista, conforme cada caso (2-7 dias usualmente).
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Para cálculos de ureter superior e cálculos intrarrenais,
utilizamos o ureterorrenoscópio flexível para acessar os cálices renais através da uretra. É um instrumento muito fino e delicado, que possibilita o acesso a todo o sistema coletor renal (pelve e cálices renais). Com as novas tecnologias de materiais descartáveis e aparelhos digitais, cada vez menos há restrições para acesso a cálculos em posições difíceis. É importante ressaltar que se o cálculo de dentro do rim é muito grande (em geral maior de 15-20mm), a possibilidade de cirurgia percutânea deve ser ponderada (Nefrolitotripsia Percutânea).
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A Nefrolitotripsia Percutânea é uma modalidade terapêutica indicada para os grandes cálculos renais, acima de 15mm (1,5cm) de tamanho. É o tratamento de escolha para os cálculos coraliformes. Estes cálculos são oriundos da infecção da urina por germes como o Proteus e a Klebsiella. Através da grande alcalinização da urina (pH > 7,5), estes cálculos tendem a aumentar de tamanho e ocupar toda a anatomia do sistema coletor do rim, ficando no formato de um coral, ou, segundo alguns pacientes, formato de um gengibre. A Nefrolitotripsia Percutânea consiste em uma abordagem minimamente invasiva do rim com um aparelho chamado nefroscópio. Sob anestesia geral, através de um corte de aproximadamente 1cm no na lateral do abdome, o nefroscópio é posicionado dentro do rim. Após a visualização direta do cálculo, é utilizada uma forma de energia (balística, ultrassônica ou laser) para a sua fragmentação.
Os fragmentos resultantes são aspirados ou retirados com pinça. Atualmente, caso necessário e para melhorar os resultados, podemos associar as duas técnicas (com o ureterorrenoscópio flexível pela uretra e com o nefroscópio através de um corte na lateral do abdome) no mesmo procedimento. Esta associação é chamada de ECIRS (Endoscopic Combined Intrarrenal Surgery) e é realizada pela equipe do Uroville no Hospital INC nos casos selecionados.
A Litotripsia Extracorpórea é uma das opções de tratamento para os cálculos com densidade menor (menos duros) e que normalmente se encontram dentro dos rins. É um procedimento ambulatorial em que o paciente é posicionado em um aparelho e submetido impulsos mecânicos localizados na altura do rim. Essas ondas de choque são moduladas a se concentrar no cálculo, proporcionando a sua fragmentação. Nesta modalidade, não há internação e o paciente é liberado pouco após o procedimento. A taxa de sucesso dependerá do tamanho, densidade e localização. Sessões complementares podem ser necessárias.
A Pielolitotomia Video Laparoscópica ou Robótica é uma opção para o tratamento dos grandes cálculos renais. Pela técnica laparoscópica ou robótica, o rim é acessado e o cálculo é abordado através da pelve renal, área do rim onde os cálices renais confluem antes de desembocarem no ureter. Através desta técnica, o cálculo é extraído por inteiro, com baixo risco de deixar fragmentos.
É importante salientar que cada cálculo de cada paciente precisa de uma avaliação individualizada para que a indicação terapêutica possa ser a mais precisa possível.